VLCD före operation: varför det rekommenderas och vad du kan förvänta dig

Om du ska genomgå en operation mot fetma, eller i vissa fall annan bukkirurgi, har du troligen fått rådet att börja med en strikt lågkaloridiet ett par veckor innan. Det är inte slumpmässigt. Det finns ett tydligt medicinskt skäl, och forskningen bakom rekommendationen är starkare än många patienter får veta.

Problemet med leverförfettning

Fetma och leverförfettning hänger tätt samman. NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) är vanligare hos personer med BMI över 35, och en förstoring av levern är ofta en direkt konsekvens. Det är ett problem vid bariatrisk kirurgi av ett specifikt och konkret skäl: levern ligger direkt ovanpå magsäcken.

Under laparoskopisk kirurgi, den operationstyp som används vid gastric bypass och sleeve gastrektomi, behöver kirurgen lyfta undan levern för att komma åt magsäcken. En stor och tung lever är tekniskt svår att hantera. Den ökar operationstiden, försvårar sikten och kan leda till att levern skadas av de instrument som håller den åt sidan. I enstaka fall har operationer avbrutits eller tvingats konverteras till öppen kirurgi på grund av leverens storlek.

Vad VLCD gör med levern

Levern lagrar glykogen och fett. En drastisk minskning av kaloriintaget tömmer snabbt glykogenlagren och tvingar kroppen att mobilisera inlagrat lever- och bukfett som energikälla. Det sker anmärkningsvärt fort.

En studie av Edholm et al (2011) undersökte levervolymförändringen hos patienter som genomgick 4 veckors preoperativ VLCD inför bariatrisk kirurgi i Sverige. Leverns volym minskade med i genomsnitt 14 %, och operationerna bedömdes genomgående som tekniskt enklare av kirurgerna [1]. En systematisk review visade en samlad minskning på 5-20 % beroende på startläge och duration [1].

Viktigt att notera: det är inte den totala viktnedgången som är det primära målet här. Det handlar om organspecifik volymreduktion. Därför är det heller inte tillräckligt att äta ”lite mindre” under de här veckorna. Kaloriintaget måste ligga på VLCD-nivå, under 800 kcal per dag, för att mobilisera lever- och intraabdominellt fett i den takt som behövs.

Standardprotokoll i Sverige

Preoperativ VLCD är ett etablerat protokoll vid svenska bariatricentra och rekommenderas i Socialstyrelsens riktlinjer för obesitaskirurgi. Längden varierar vanligtvis mellan 2 och 4 veckor beroende på patientens BMI, leverens storlek och kirurgens bedömning.

Produktval och uppföljning hanteras av kirurgteamets dietist. Det är inte ett fristående beslut patienten tar på eget bevåg, det är en del av det preoperativa programmet. Dietisten hjälper till att välja produkter, stämmer av hur kuren går och kan ordinera extra laboratorievärden om det finns medicinska skäl.

Vad du kan förvänta dig under preoperativ VLCD

Vecka ett är den svåraste. De flesta upplever hunger, trötthet, lätt huvudvärk och en känsla av att vara ”av” mentalt. Det är glykogentömningen och övergången till ketos. Symtomen är i princip identiska med de som beskrivs för VLCD i allmänhet, och de brukar klinga av efter dag 3-5 när ketos är etablerad.

Hunger minskar typiskt efter att ketos har slagit in. Det är inte en subjektiv upplevelse utan ett dokumenterat fysiologiskt fenomen: ketoskroppar, framför allt beta-hydroxybutyrat, har en aptitdämpande effekt på hypotalamus. Många patienter som genomfört preoperativ VLCD beskriver det sista dygnet eller två som förvånansvärt hanterbart.

En riktig utmaning är sociala situationer. Middagar, familjemåltider och jobbfrukostar som infaller under dessa veckor kräver förberedelse. Läs om hur du hanterar sociala situationer på sidan Sociala situationer under VLCD.

Vikten av att inte avvika

Det är frestande att tänka att en dag med ”vanlig mat” inte spelar så stor roll. Vid preoperativ VLCD gör den det. Levern återfyller glykogenlagren snabbt när kolhydrater tillförs, och fettmobilisering pausar. Tre dagars avvikelse kan tömma ut en veckas effekt på levervolymen.

Kirurgens team bedömer vid preoperativ kontroll om kuren har gett tillräcklig leverreduktion. I en del fall genomförs ultraljud. Om levern inte har minskat tillräckligt kan operationen skjutas fram. Det händer, och det händer oftare hos dem som inte hållit sig strikt till protokollet.

Utöver bariatrisk kirurgi

Preoperativ VLCD används i varierande grad även inför andra typer av operationer. Knä- och höftproteskirurgi är ett område där patienter med högt BMI ibland rekommenderas viktreduktion innan ingreppet, både för att minska belastningen på led och protes och för att sänka anestesirisken. VLCD är i dessa fall inte standardprotokoll på samma sätt som vid bariatrisk kirurgi, men kan ordineras av operatören om BMI bedöms som en operationsrisk.

Abdominalkirurgi av annan typ, till exempel kolektomi eller njurkirurgi, kan i enstaka fall kombineras med preoperativ VLCD om leverens storlek identifierats som ett problem vid preoperativ bilddiagnostik. Beslutet fattas alltid av det kirurgiska teamet, inte av patienten.

Praktiska frågor till kirurgteamet

Inför din preoperativa VLCD-period är det rimligt att ställa följande frågor till din koordinator eller dietist:

• Hur många veckor ska jag hålla på, och vad händer om jag inte klarar hela perioden?
• Vilka produkter godkänner ni, och kan jag välja fritt bland EU-reglerade märken?
• Behöver jag justera några läkemedel under kuren?
• Hur kontrollerar ni att levern har minskat tillräckligt innan operationsdagen?
• Vad händer dagen efter operationen, när och hur ska jag börja äta igen?

Kirurgteamet är den primära källan för dessa svar. Den information vi ger på VLCD.se gäller den allmänna evidensbasen, inte din specifika situation.

Källor

1. Edholm D, Kullberg J, Haenni A, et al. (2011). ”Preoperative 4-week low-calorie diet reduces liver volume and intrahepatic fat, and facilitates laparoscopic gastric bypass in morbidly obese.” Obesity Surgery, 21(3):345-350. Läs studien på PubMed →
2. Cassie S, Menezes C, Birch DW, Shi X, Karmali S. (2011). ”Effect of preoperative weight loss in bariatric surgical patients: a systematic review.” Surgery for Obesity and Related Diseases, 7(6):760-767. Läs systematisk review på PubMed →
3. NICE. (2014). Obesity: identification, assessment and management. Clinical guideline CG189. Läs riktlinjen →